DANE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm. ) wnoszę o udzielenie informacji dotyczącej:
FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
•	kserokopia
•	pliki komputerowe
SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
•	kserokopia – odbiór osobisty
•	kserokopia – wysyłka pocztą
•	plik(i) na płycie CD (lub pamięć USB) wnioskodawcy – odbiór osobisty
•	na podany adres e-mail
•	inne  ……………..
………………………………………..
Wnioskodawca
Uwagi:
* proszę podkreślić właściwą formę
Warszawski Uniwersytet Medyczny zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.